W doniesieniu przedstawiono własne doświadczenia w leczeniu komórkami macierzystymi chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn (Fontaine IV, Rutjeford 5), chorych z zespołem stopy cukrzycowej i chorych z owrzodzeniami żylnymi. Autortansplantacje komórek macierzystych wykonano u 56 pacjentów, w tym autotransplantacje komórek szpikowych u 20 pacjentów z krytycznym niedokrwieniem, u 22 chorych z zespołem stopy cukrzycowej i u 14 chorych z owrzodzeniami żylnymi wykonano autotransplantacje komórek uzyskanych z tkanki tłuszczowej. Szpik w ilości 500-550ml pobierano w znieczuleniu ogólnym lub nadoponowym metodą wielokrotnych biopsji aspiracyjnych. Po separacji przy pomocy separatora COBE-SPECTRA uzyskiwano 40ml koncentratu komórek. Komórki implantowano metodą wielokrotnych wstrzyknięć do mięśni kończyny niedokrwionej. Podawano 30.2 x 108 ± 4.5 x 108 , w tym komórki CD34+ stanowiły 15,8% + 0,25. Tkankę tłuszczową podskórną w ilości 360ml pobierano metodą tumescencyjno-aspiracyjną w nasiękowym znieczuleniu miejscowym. Separację komórek macierzystych wykonywano przy użyciu dedykowanego systemu CELLUTION 800/CRS. Uzyskiwano 5ml koncentratu 28 x 106 ± 4 x 106 komórek z wysokim odsetkiem CD34+ 59,33% + 28,45. Komórek tych używano w leczeniu ran przewlekłych podając je metodą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych wokół owrzodzeń żylnych i w zespole stopy cukrzycowej. Komórki pochodzenia tłuszczowego można namnażać i utrzymują w hodowli wysoki odsetek młodych progenitorów 34,8% + 27,7. Obserwowano bardzo podobną efektywność obu terapii komórkowych: redukcję bólów w 3-4 dobie po implantacji u większości chorych, 70-75% pacjentów odpowiadało pozytywnie na leczenie – wygojeniem lub >50% redukcją powierzchni owrzodzeń. Największą dynamikę poprawy mierzonej redukcją powierzchni owrzodzeń obserwowano w pierwszych 2 tygodniach po implantacji, po 10-12 tygodniach korzystny efekt zanikał.

Przeprowadzono pilotażowe badania polegające na wykazaniu przydatności nowych materiałów i technik w leczeniu tętniaka aorty brzusznej. Doświadczenia przeprowadzono na 10 świniach rasy Polska Biała Zwisłoucha. U zwierząt wywołano doświadczalnie tętniaka aorty brzusznej według metody opracowanej we wcześniejszych badaniach. Tętniaka wywołano przez mechaniczne rozciąganie ściany aorty cewnikiem poniżej tętnic nerkowych oraz działając chemicznie na ścianę aorty kolagenazą, elastazą i chlorkiem wapnia.

Na tym modelu doświadczalnym testowano dwie nowe metody leczenia tętniaka aorty brzusznej. W pierwszej kolejności badano wpływ matryc żelowych zawierających atorwastatynę zbudowanych na bazie siatki przepuklinowej do zaopatrywania miejscowego tętniaka aorty brzusznej. Wykazano znaczące zmniejszenie się przekroju poprzecznego tętniaka aorty brzusznej w porównaniu do grupy kontrolnej. Zastosowanie matrycy żelowej wzmocnionej siatką przepuklinową wydaje się być alternatywną metodą do zaopatrywania tętniaka aorty brzusznej nie kwalifikowanego do protezy aortalnej lub stentgraftu.

W drugiej kolejności przeprowadziliśmy badania nad prototypem nowej protezy aortalnej wykonanej z macierzy pozakomórkowej spreparowanej z podśluzówki jelita cienkiego świni. Zastosowany materiał stanowił czasowe rusztowanie dla naczynia krwionośnego. Na bazie tego rusztowania następowała regeneracja ściany aorty. Proces regeneracji zachodził dzięki komórkom progenitorowym obecnym w krwi. Wykazano również remodeling struktury macierzy w kierunku prawidłowej ściany naczynia. Badania wstępne wykazały, że proponowany materiał może służyć do leczenia tętniaka aorty brzusznej.

Wstęp
Ranami przewlekłymi, z definicji, są rany nie gojące się w czasie przekraczającym osiem tygodni. Do najczęściej spotykanych w praktyce klinicznej należą owrzodzenia o etiologii żylnej.
Cel
Celem pracy było zastosowanie opracowanego przez nas opatrunku, posiadającego cechy opatrunków bioaktywnych, wyróżniającego się innowacyjnością, polegającą na współdziałaniu z natywnymi procesami gojenia ran. Modyfikacją genetyczną składu opatrunku, osiągniętą metodami inżynierii genetycznej uzyskano silne właściwości antyoksydacyjne, regenerujące błony biologiczne i indukujące proliferację komórek przyrannych.
Materiały i Metody
Badanie miało charakter badania prospektywnego. Zakwalifikowano do niego 30 pacjentów (16 kobiet i 14 mężczyzn), śr. wieku 68+/- 10 lat, cierpiących z powodu przewlekłych owrzodzeń o etiologii żylnej kończyn dolnych. Średni czas trwania owrzodzeń w badanej populacji wynosił 9+/- 7 lat. Leczenie opatrunkami trwało 12 tygodni, miało charakter 3 etapowy i polegało na sekwencyjnym traktowaniu owrzodzeń sterylnym opatrunkiem lnianym, emulsją oleju lnianego oraz wyciągiem z wytłoków nasion lnu.
Wyniki i wnioski
Opatrunki lniane oraz emulsja i ekstrakt z wytłoków lnianych są dobrze tolerowane przez pacjentów, nie powodują alergizacji, podrażnień ani innych miejscowych działań niepożądanych podczas trwania leczenia.
90,9% pacjentów podało zmniejszenie dolegliwości bólowych, związanych z owrzodzeniem.
54% chorych zgłosiło zmniejszenie ilości wysięku („osuszanie owrzodzeń”).
U 81,8% badanych stwierdzono oczyszczanie owrzodzeń i pojawienie się ziarniny stwierdzono u 81,8% badanych.
Redukcję wielkości owrzodzeń stwierdzono u 81,8% obserwowanych chorych. Wyleczenie drobnych zmian widoczne było w pojedynczych przypadkach już po 6 tygodniach leczenia.
Jest to pierwsze doniesienie konferencyjne na temat klinicznego zastosowania opatrunków wytworzonych w całości przez polskich naukowców.

35-letni mężczyzna, postrzelony z broni myśliwskiej w klatkę piersiową, przywieziony do SOR w stanie ciężkim. Badaniem angioTK rozpoznano odmę i krwiak prawej jamy opłucnowej, uszkodzenie tętnicy podobojczykowej (ubytek zakontrastowania z krwiakiem w sąsiedztwie naczynia), wieloodłamowe złamanie żeber I-III. Wykonano wewnątrznaczyniową rekonstrukcję uszkodzonego naczynia za pomocą stentgraftu obwodowego "Viabahn", rewizję rany oraz drenaż opłucnej. Z powodu niepełnego rozprężenia płuca chorego przekazano do Oddziału Torakochirurgii, gdzie wykonano dekortykację płuca i usunięto kulę ze ściany klatki piersiowej. Na wizycie kontrolnej po 4 miesiącach chory w stanie ogólnym dobrym, z prawidłową wydolnością oddechową i drożną tętnicą podobojczykową, potwierdzoną w badaniu angioTK.

65-letni mężczyzna, obciążony kardiologicznie, został przyjęty z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej lewej i zakażonego tętniaka rzekomego po tej samej stronie. Przyczyną powstania tętniaka była infekcja protezy. W 2009 roku u pacjenta wykonano profundoplastykę oraz by-pass biodrowo-udowy po stronie prawej. W 2010 roku by-pass nadłonowy udowo-udowy ze strony lewej na prawą, a następnie w tym samym roku amputację prawej kończyny dolnej.

Opis operacji wykonanej przy przyjęciu: wypreparowano końcową część tętnicy biodrowej zewnętrznej lewej (AIE). Następnie wypreparowano tętnicę udową powierzchowną (AFS) i głęboką (AFP) po stronie lewej. AFS niedrożna, AFP w początkowym odcinku zwężona istotnie hemodynamicznie. Otwarto tętniaka rzekomego uzyskując wypływ treści krwisto-ropnej. Usunięto tętniaka rzekomego, wycięto częściowo protezę i fragment przedniej ściany tętnicy udowej wspólnej (AFC). Ubytek AFC lewej po opracji wyniósł 20 x 8 mm. Pobrano 30 mm niedrożnej AFS lewej, a następnie po jej odpowiednim opracowaniu wykorzystano w celu pokrycia ubytku AFC z jednoczesną profunoplastyką.

Wykonano arteriotomię AFC lewej, którą przedłużono na AFP. Przygotowany fragment tętnicy wykorzystano do pokrycia ubytku z jednoczesnym poszerzeniem miejsca odejścia AFP.

W okresie 3 miesięcy po operacji prowadzono kontrolę USG Doppler. Stwierdzono prawidłowy napływ krwi.

Torbiel tętnicy podkolanowej to rzadka patologia naczyniowa. Powstaje w wyniku gromadzenia się w warstwie podprzydankowej galaretowatej substancji. Od 1947 roku opisano jedynie około 500 przypadków torbieli tętnicy podkolanowej. Torbiel tworząca się w ścianie tętnicy może prowadzić do zwężenia lub zamknięcia jej światła i spowodować jej niedokrwienie. Torbiel tętnicy najczęściej dotyczy tętnicy podkolanowej. Chorują głównie mężczyźni między 30 a 50 rokiem życia. Rozpoznanie opiera się na badaniach obrazowych: ultrasononografii dopllerowskiej, angiografiach tomografii komputerowej (CTA) i rezonansu magnetycznego (MRA). Leczenie, w przypadku występowania objawów niedokrwienia kończyny jest operacyjne. Polega na usunięciu torbieli bądź na resekcji zmienionego fragmentu tętnicy i wykonaniu pomostu naczyniowego.

Przedstawiamy przypadek 31- letniego mężczyzny, który zgłosił się na ostry dyżur z powodu nagłego skrócenia dystansu chromania do kilkunastu metrów. W badaniu przedmiotowym stwierdzono brak tętna poniżej kolana. W badaniu CTA stwierdzono poszerzenie tętnicy podkolanowej, jej niedrożność i wypełnianie tętnic goleni z krążenia obocznego. Wstępnie rozpoznano zakrzep tętniaka tętnicy podkolanowej lewej. Pacjenta zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Śródoperacyjnie stwierdzono torbiel ściany tętnicy podkolanowej. Nacięto ścianę tętnicy i ewakuowano zawartość torbieli. Arteriotomię zeszyto wykonując plastykę z wszyciem łaty żylnej.

Analiza naszego przypadku i dostępnej literatury pokazuje, że powiększająca się masa w dole podkolanowym, może być spowodowana torbielą tętnicy podkolanowej. Jej wczesne rozpoznanie umożliwia zaplanowanie obserwacji i leczenia, w tym chirurgicznego, co zapobiega wystąpieniu zakrzepu tętnicy i ostrego niedokrwienia kończyny.

Leczenie tętniaków tętnicy podkolanowej jest wciąż wyzwaniem chirurgii naczyniowej, a wybór pomiędzy metodami chirurgii klasycznej i wewnątrznaczyniowej pozostaje trudnym do rozwiązania dylematem. Warunkiem kluczowym powodzenia leczenia, niezależnie od zastosowanej metody, są prawidłowe warunki napływu i odpływu krwi.
Celem doniesienia jest prezentacja przypadku 63-letniego chorego z tętniakiem tętnicy podkolanowej lewej o średnicy 28 mm i krytycznym niedokrwieniem tej kończyny na tle niedrożności trzech tętni goleni. W wywiadzie: niedokrwienie lewej kończyny dolnej od 2 lat, EVAR, tętniak tętnicy podkolanowej prawej o średnicy 17 mm, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niepowikłana choroba wieńcowa.
Chorego zakwalifikowano do leczenia wewnątrznaczyniowego. Dostęp naczyniowy ipsilateralny do tętnicy udowej. Niedrożność tętnic strzałkowej i piszczelowej tylnej pokonano prowadnikiem Boston V18 za pomocą cewnika Terumo Navicross. Wykonano PTA tętnic (Abbott Armada 18, 2 / 3 mm, 4 x 5 min). Uzyskano prawidłowy przepływ do stopy. Następnie wszczepiono stentgraft Viabahn (7 mm x 25 cm) do tętniaka tętnicy podkolanowej. W kontrolnej angiografii – worek tętniaka wyłączony z krążenia, zachowany przepływ do stopy przez tętnicę piszczelową tylną i strzałkową. Przebieg pooperacyjny prawidłowy. Chory w II dobie z tętnem zachowanym na tętnicy piszczelowej tylnej wypisany do domu. W badaniu USG 6 miesięcy po operacji stwierdzono prawidłowy przepływ przez stentgraft.
Wnioski: Prawidłowe warunki napływu i odpływu są warunkiem sine qua non powodzenia leczenia wewnątrznaczyniowego tętniaków tętnicy podkolanowej. Niedrożność tętnic goleni nie powinna być bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia inwazyjnego tych tętniaków.

Przedstawiamy przypadek ostrego rozwarstwienia prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, występującego po treningu sztuki walki Krav Maga.

36-letni pacjent został przyjęty do oddziału po podduszaniu na treningu Krav Maga. Bezpośrednio po ćwiczeniach wystąpiły nudności i zawroty głowy. Następnie pacjent zaprezentował pogłębiający się niedowład połowiczy lewostronny, zespół Hornera po stronie lewej oraz niewydolność oddechową. Z powodu podejrzenia udaru mózgu wykonano angiotomografię w której stwierdzono rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej oraz zakrzepicę w lewej tętnicy kręgowej. Pacjenta natychmiast przetransportowano na blok operacyjny, gdzie w wykonanej angiografii stwierdzono dodatkowo znaczną hipoperfuzję prawego płata czołowego i ciemieniowego. Z tego powodu w miejscu rozwarstwienia implantowano stent, uzyskując prawidłowy przepływ przez tętnicę szyjną wewnętrzną oraz prawidłowe zakontrastowanie płatów czołowych i ciemieniowych.

Ostatnie wytyczne na temat leczenia rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej nie różnicują rozwarstwienia pourazowego od spontanicznego. W leczeniu zaleca się antykoagulanty lub leki przeciwpłytkowe. Jednakże podejście wewnątrznaczyniowe sprawdza się zwłaszcza w ostrej fazie rozwarstwienia, kiedy jest jeszcze możliwość przywrócenia przepływu krwi w tak zwanej strefie penumbry. U pacjentów, u których występują neuroradiologiczne cechy hypoperfuzji mózgu szybka implantacja stentu do tętnicy szyjnej wewnętrznej pozwala na przywrócenie prawidłowego przepływu przez tętnice OUN, zmniejsza obszar ischemii i zapobiega nieodwracalnej śmierci komórek nerwowych. 6 godzin po przerwaniu dopływu krwi neurony stają się nieodwracalnie uszkodzone. Przez ten czas komórki nerwowe w strefie penumbry mogą być uratowane i pacjent ma szansę lepszy stan neurologiczny.

W ostatnich latach rośnie częstość rozpoznawania niedokrwienia kończyn dolnych (PAD – peripheral arterial disease), które będąc konsekwencją rozwoju miażdżycy coraz częściej zaliczane jest do kręgu chorób cywilizacyjnych. Perspektywicznie PAD wiąże się ze znacznym obniżeniem komfortu życia pacjentów oraz prowadzi do wielu niebezpiecznych powikłań, takich jak utrata kończyny. W leczeniu chorób naczyń obwodowych można wyróżnić metody zachowawcze oraz zabiegowe, a wśród nich metody chirurgiczne i wewnątrznaczyniowe. Leczenie PAD metodami chirurgicznymi oraz wewnątrznaczyniowymi obciążone jest ryzykiem pojawienia się wczesnych lub późnych powikłań pod postacią wtórnych zwężeń lub niedrożności naczyń. Skutecznym oraz efektywnym sposobem wewnątrznaczyniowego udrażniania tętnic jest przezskórna mechaniczna trombektomia cewnikiem.

Materiał: wykonano 59 operacji w tym 22 wtórne niedrożności-38% (4 pt - EVAR, 8 - bypass-udowo podkolanowy, 10- niedrożność stentów) Dyskusja: System do przezskórnej mechanicznej trombektomii przy pomocy cewnika Rotarex dzięki funkcji aspiracji umożliwia usunięcie materiału zakrzepowego z niedrożnego naczynia, co zmniejsza ryzyko zatorowości obwodowej. Średni czas pracy systemu jest znacznie krótszy niż operacja metodą klasyczną czy tromboliza, wykazuje więc znaczną przewagę nad tymi technikami. Krótki czas operacji a także jego wysoka skuteczność stawiają go wysoko wśród różnych metod udrożnień.

W pracy przedstawiono przypadek 71-letniego mężczyzny z przeciekiem typu 3 spowodowanego rozejściem się elementów implantowanego w 2010 roku stentgraftu Aorfix firmy Lombard zaopatrzonego systemem Nellix. Pierwotną operację wykonano z powodu TAB. Przebiegła ona bez powikłań i zakończyła się zadowalającym wynikiem. Kontrolne badania aż do roku 2016 nie wykazywały migracji, ani przecieków w obrębie graftu. Dopiero AngioTK z 02.2016 uwidoczniło przeciek typu 3a, rozłącznie się głównego elementu graftu i lewej odnogi oraz powiększenie się worka tętnika do maksymalnej średnicy 11 cm. Z powodu wycofania się z rynku polskiego nie uzyskano wsparcia ze strony firmy Lombard. Do naprawy tj. połaczenia rozdzielonych elementów i zamknięcia przecieku wybrano system Nellix. Operacja przebiegła bez komplikacji, uzyskano pełną szczelność protezy. W kontrolnym badaniu tomograficznym z 10.2016 stwierdzono rozejście się elementów graftu tym razem po stronie prawej. Pacjent został zoperowany ponownie z użyciem graftu Nelix. Również tym razem łącząc nim elementy prawej odnogi graftu Aorfix uzyskano zadowalający wynik,pełną szczelność i drożność implantu . Okres pooperacyjny prawidłowy. Zdobyte doświadczenie pokazuje, że system Nellix może pełnić rolę uniwersalnego narzędzia do skutecznego wewnątrznaczyniowego zaopatrywania przecieków typu 3-go po EVAR.

Liczba operacji tętniaków aorty brzusznej metodą endowaskularną stale się zwiększa. Procedura ta wydaje się znacznie bezpieczniejsza dla pacjenta w porównaniu do klasycznego zabiegu operacyjnego. Jednak z ilością wykonywanych zabiegów operacyjnych, rośnie ilość powikłań z którymi musimy się zmierzyć.
W opisywanym przypadku przedstawiamy 72 letniego mężczyznę z tętniakiem aorty o średnicy 56 mm. Pacjent obciążony kardiologicznie z przewlekłą niewydolnością krążenia NYHA II, stan po licznych interwencjach wieńcowych, migotaniem przedsionków, tętniakiem opuszki aorty oraz aorty wstępującej oraz przewlekłą niewydolnością nerek. Pacjentowi w 08.10.2012 wszczepiono stentgraft w miejsce tętniaka aorty brzusznej. Po zabiegu wypisany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Pacjent pozostawał pod regularną kontrolą Poradni Angiochirurgicznej. 04.2016 w badaniu kontrolnym stwierdzono przeciek typu I z powodu migracji korony stentgraftu z towarzyszącym powiększeniem średnicy tętniaka. Pacjenta ponowienie operowano wewnątrznaczyniowo, w dniu 04.04.2016 implantowano dostawkę do korony stentgraftu z jednoczasowym zastosowaniem szwów mechanicznych – system APTUS. W kontrolnej angiografii nie stwierdzono obecności przecieku i pacjent został wypisany do domu w 5 dobie. Po 6 miesiącach pacjent został ponownie przyjęty do Kliniki w trybie ostrodyżurowym z silnymi dolegliwościami okolicy lędźwiowej. W wykonanym badaniu angiotomografii stwierdzono rozłączenie się modułów stengraftu z towarzyszącym przeciekiem typu III oraz powiększeniem średnicy tętniaka do 8 cm. Pacjenta ponownie operowano, implantowano kolejny stentgraft w miejsce rozejścia modułów uzyskując ustąpienie przecieku. Pacjent w 7 dobie po zabiegu został wypisany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. W badania kontrolnym z 23.01.2017 stwierdzono prawidłowy przepływ przez wszystkie elementy stentgraftu bez towarzyszącego przecieku.
Wraz ze wzrostem ilości wykonywanych zabiegów wewnątrznaczyniowych w obrębie aorty brzusznej rośnie ilość powikłań, które musimy odpowiednio zaopatrzyć. Obecnie posiadamy wiele narzędzi umożliwiających mam wyjście z trudnych sytuacji. Nasz przypadek pokazuje, że nawet u skrajnie obciążonego pacjenta wewnątrznaczyniowe zaopatrzenie powikłań jest możliwe z bardzo dobrym efektem, jeżeli zabiegi wykonywane są przez doświadczony zespół.

Przedstawiamy przypadek 39 letniego mężczyzny który został przyjęty do Klinicznego Oddziału Ratunkowego z powodu utrzymujących się od 3 dni dolegliwości bólowych nadbrzusza z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Pacjent obciążony niewydolnością serca (frakcja wyrzutowa 35%) o nieznanej etiologii oraz nawracającym płynem w worku osierdziowym wymagającym drenażu. Przyjmujący przewlekle leki przeciwkrzepliwe z powodu migotania przedsionków oraz w trakcie sterydoterapii. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono cechy ostrego uszkodzenia nerek. W USG doppler jamy brzusznej początkowo uwidoczniono tętniaka aorty brzusznej i tętnicy biodrowej wspólnej lewej bez istotnych zaburzeń przepływu w obrębie tętnic nerkowych. Ze względu na postępujące cechy niewydolności krążenia, konieczność włączenia dwóch amin presyjnych wykonano tomografię komputerową z kontrastem. W badaniu uwidoczniono pęknięcie tętniaka tętnicy biodrowej wspólnej lewej do żyły biodrowej lewej, które leczono doraźnie. Ze względu na ciężki stan chorego i istotną różnicę średnic pomiędzy proksymalną częścią tętnicy biodrowej wspólnej lewej(20mm) i tętnicy biodrowej zewnętrznej lewej (8mm) wykonano implantacją stentgraftów o różnych średnicach z wyłączeniem tętniaka i przetoki tętniczo-żylnej. Pacjenta wypisano w 6 dobie po zabiegu uzyskując całkowitą normalizację parametrów nerkowych.